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（求人の場合は本人のお名前）

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（求人の場合は本人の年齢）

1歳 2歳 3歳 4歳 5歳 6歳 7歳 8歳 9歳 10歳 11歳 12歳 13歳 14歳 15歳 16歳～19歳 20歳以上

お子様の生年月日※
（求人の場合は本人の生年月日）

　年　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　日

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男の子 女の子

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（求人の場合は第1面接希望日）

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（求人の場合は第2面接希望日）

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